Seorang bayi yang meninggal setelah ditemukan tidak sadarkan diri di pusat penitipan anak Sydney seharusnya tidak pernah ditempatkan di keranjang bayi yang terlalu kecil untuknya, menurut temuan koroner.
Wakil Pemeriksa Negara Derek Lee menyampaikan temuannya tentang kematian Jack Loh, yang ditemukan tidak responsif setelah ditidurkan pada Maret 2019.
Pengasuhnya membuat panggilan triple-0 setelah dia menemukan bayi enam bulan tidak lagi bernapas di pusat Rhythm and Rhyme Kidstart di Randwick.
Lee menemukan bayi Jack meninggal karena hipertensi pulmonal; Namun, kondisi tidurnya berkontribusi pada kematiannya.
Setelah pemeriksaan pada Juni dan Agustus awal tahun ini, Mr Lee mengatakan keranjang di mana Jack ditempatkan tidak cocok untuk bayi seusianya.
Selain itu, keranjang juga berisi bantal dan seprai dan Jack masih mengenakan oto dan pakaiannya.
“Kemungkinan besar menempatkan Jack untuk tidur pada tanggal 4 Maret dengan pakaian lengkap dan terbungkus longgar, di keranjang yang tidak sesuai dan tidak aman untuk usia, ukuran dan tahap perkembangannya dan yang berisi bahan asing, di sebuah ruangan yang buruk. berventilasi dan tidak sesuai suhu, dan dalam keadaan di mana Jack tidak diperiksa secara teratur, semuanya merupakan faktor penyebab kematian Jack,” kata Mr Lee pada Senin.
Pengadilan diberitahu bahwa kualifikasi CPR pengasuh Jack, Helen Rateau, telah kedaluwarsa dan supervisornya, Faten Trad, tidak memenuhi persyaratan tersebut.
Pengadilan diberitahu bahwa pusat tersebut hanya memiliki kapasitas untuk merawat empat anak namun delapan tempat tidur ditemukan di dalamnya.
“Kegagalan Kidstart untuk mengawasi praktik tidur secara memadai di pusat Rhythm and Rhyme merupakan faktor kematian Jack,” kata Lee.
“Jika Kidstart memberikan arahan kepada Bu Rateau untuk berhenti menggunakan keranjang atau hanya menggunakannya untuk anak di bawah enam bulan yang tidak bisa berguling, maka kemungkinan Jack tidak akan ditempatkan di keranjang pada tanggal 4 Maret 2019.
“Bukti ahli menetapkan bahwa ukuran keranjang bayi yang ditempatkan pada tanggal ini merupakan pemicu stres yang signifikan dan kemungkinan berkontribusi pada penurunan kadar oksigennya.”